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最新情報、アドバイス、当ファイル作成上の原則



最新情報のご案内


このファイルには、部位別に米国での現在の標準的な治療法に関する情報(の在処)を記述しています。最新情報は、関連の部位別情報データベース(このファイルの「トップページへ戻る」のリンクからジャンプ)の「治療ニュース、論文、総説」のところをご覧ください。

上記の項目には、欧米の約 50 の専門雑誌、学会報告、ニュース、などのサイトの最新号に於けるがんの治療に関する情報の在処を、可能なかぎり包括的にご紹介しています。決して、極々少数の記事だけを載せているようなものではありません。患者さんや家族さんのご参考にしていただけるものと思います。

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アドバイス


治療を医者に決してお任せにならないことをお勧めします。このファイル(もし不十分でしたら、本やインターネットの他の資料)を勉強することで自ら状況を把握され、医者と対等に議論する姿勢を忘れないようにしてください。


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当ファイル作成上の原則


複数の資料を参考にしてこのファイルを作成していきますが、各参考資料の内容を無理にまとめることはせず、原則として参考資料ごとに全て併記しておきます。重複したり、場合によっては資料間で矛盾しているように思われる場合があるかも知れませんが、データを残すことを重視しました。

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§ 疾患名 =前立腺がん(Prostate cancer)§

前立腺がん(Prostate cancer)

§資料 A §



資料 Source

American Cancer Society ホームページ
原文へのリンク: 本コーナーでは、記事概要の迅速なご紹介を目的としています。詳細・内容は、下記リンク先の原文をお読みになって、ご確認ください。(但し、個別のページのアドレスは、変更される場合がありますので、トップページへのリンクです。ご了解をお願いします)


American Cancer Society のホームページ




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更新日付

最初のまとめ:2005年 8月 4日

A0+ ステージ決め



【ステージ決めの重要性】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

がんのステージは、治療選択肢の決定や、患者さんの予後を予想する上で、最も重要な要因である。前立腺の生検でがんが見つかった場合、いくつかの他の検査を行い、がんがどの程度拡大しているのかを調べる(前立腺内か、近くの組織へか、身体の他の個所へか)。この作業をステージ決めという。

前立腺の外へがんが拡大しているかを知るために使用されるデータとしては、直腸内触診(DRE)のデータ、PSA値、グリーソンスコア、がある。これらの検査の結果により、更に検査が必要かどうかを決める。

本コーナーの目的は、情報のありかと記事概略をご紹介することです。どうぞ本ページ冒頭のリンク先の原文をお読みください (原文内容は頻繁に改訂されており、ご紹介が間に合いません)


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【 TNMステージ決めシステム】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

ステージ決めシステムというのは、がんの拡大の程度を記述するための標準的なシステムのことである。ステージ決めシステムにはいくつかあるが、最も一般的に使用されているのは、TNM システムである(American Joint Committee on Cancer{AJCC}のステージ決めシステムとも言う)。

TNMシステムで記述するのは、以下の 3つの側面である:
◇T: 原発がんの程度
◇N: 近くのリンパ節へ拡大しているかどうか。
◇M: 遠くの個所へ転移しているかどうか。

これら 3つの側面と、グリーソンスコアとを総合して、ステージを決める。

下記で説明しているステージ決めシステムは、AJCCによる最新バージョン(2002年版)である。しかし、医者の中には 1997年版を使っている者もいるので、患者さんは医者に対し、どのようなバージョンを使っているのか確認すること。

前立腺がんのステージには、現実には 2 種類ある。「臨床的ステージ」というのは、医者が病気の程度を推定したもので、その基礎となるのは、身体検査(DREなど)、検査室の検査結果、画像検査の結果、である。患者さんが手術を受けると、「病理学的ステージ」が決められる。これは、手術時の観察と、切除された組織の検査が基礎になっているステージである。従って、手術を受けることにより、(手術の結果が加味されるので{例えば、予想外の個所に手術の結果がんが見つかった場合})ステージが変わることがある。

上記の 2 種類のステージで、同じ T、N、Mが使用される。(但し、T1 カテゴリーは病理学的ステージには出てこない)

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【Tの各段階】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

◇T1 : 医者が腫瘍を感じることも、画像検査(超音波のような)で見ることもできない。
‥‥T1a : 良性の前立腺肥大に対する経尿道的切除術(TURP)を実施しているときに、偶然に発見される。がんは切除された組織の 5%未満である。
‥‥T1b : がんは、やはり TURP のときに発見され、切除組織の 5%以上存在している。
‥‥T1c : PSAレベルが高いことが理由で実施した針生検によってがんが発見される。

◇T2 : 医者が直腸診(DRE)を実施すると、がんを感じることができる。しかし、がんは前立腺に限局していると考えられる。
‥‥T2a : がんは前立腺の片側だけに存在し、しかも、その片側の 2分の 1 以下の大きさ。
‥‥T2b : がんは前立腺の片側だけに存在し、その片側の 2分の 1 を超える大きさ。
‥‥T2c : がんが前立腺の両側にある。

◇T3 : がんが前立腺の外へ拡大を始めており、精嚢に達していることがある。
‥‥T3a : がんは前立腺の外へ出ているが、精嚢には達していない。
‥‥T3b : がんが精嚢に達している。

◇T4 : がんが前立腺の隣の組織(精嚢以外の)に拡大している(膀胱括約筋{排尿のコントロールをする筋肉}、直腸、骨盤の内壁、などへ)

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【Nの各段階】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

◇N0 : がんはリンパ節に全く拡大していない。
◇N1 : がんは、骨盤内の 1 個以上のリンパ節へ拡大している。

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【Mの各段階】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

◇M0 : がんは、局所の(前立腺の近くの)リンパ節を越えては拡大していない。
◇M1 : がんは、局所のリンパ節を越えて拡大している。
‥‥M1a : がんは、遠くの(骨盤の外の)リンパ節へ拡大している。
‥‥M1b : がんは骨に拡大している。
‥‥M1c : がんは(骨への拡大には関係なく)肺、肝臓、脳、のような他の臓器に拡大している。

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【ステージのグループ化】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

T、N、M、の段階が決まったら、これらにグリーソンスコアを加味して、グループ化を行い、ローマ数字の I〜IV(普通の数字で言えば、1〜4)でステージを表現する。ステージを決める目的は、治療選択肢の決定や予後の推定の参考にするためである。

◇ステージ I : T1a 、 N0 、 M0 - 、グリーソンスコアは低い( 2〜4 )

◇ステージ II:
‥‥ T1a 、 N0 、 M0 、グリーソンスコア中〜高( 5〜10)
又は
‥‥ T1b 、 N0 、 M0 、グリーソンスコアどれでも( 2〜10)
又は
‥‥ T1c 、 N0 、 M0 、グリーソンスコアどれでも( 2〜10)
又は
‥‥ T2 、 N0 、 M0 、グリーソンスコアどれでも( 2〜10)

◇ステージ III : T3 、 N0 、 M0 、グリーソンスコアどれでも( 2〜10)

◇ステージ IV :
‥‥ T4 、 N0 、 M0 、グリーソンスコアどれでも( 2〜10)
又は
‥‥Tどれでも、 N1 、 M0 、グリーソンスコアどれでも( 2〜10)
又は
‥‥Tどれでも、Nどれでも、 M1 、グリーソンスコアどれでも( 2〜10)

以上のステージを文章で表現すれば以下のようになる:

◇ステージ I : がんは、前立腺の中に留まっており、リンパ節にも、また、身体の他のどのような個所へも拡大していない。がんは、経尿道的切除術の間に発見され、グリーソンスコアは低く(2〜4)、がん性であるのは、組織の 5%未満である。

◇ステージ II : がんは、前立腺の中に留まっており、リンパ節にも、また、身体の他のどのような個所へも拡大していない。以下のどれかの条件があてはまる:
‥‥がんが見つかったのは、経尿道的切除術の間であり、グリーソンスコアは中等度から高い値である( 5以上)、又は、組織の 5%超ががん性である。
又は
‥‥PSA レベルが高いために見つかったもので、DREではわからず、経直腸的超音波法でも見ることができない。針生検で診断された。
又は
‥‥DREでわかったか、又は、経直腸的超音波で見ることができた。

◇ステージ III : がんは、前立腺の外へ拡大を始めており、精嚢へ拡大していることがある。しかし、リンパ節や身体のその他の個所へは拡大していない。

◇ステージ IV : 以下の 1 つ以上の条件があてはまる:
‥‥がんは、前立腺の隣の組織(精嚢以外の)(膀胱の外括約筋{排尿のコントロールをする筋肉}、直腸、骨盤の内壁)へ拡大している。
又は
‥‥がんは、リンパ節へ拡大している。
又は
‥‥がんは、身体の遠くの臓器へ拡大している。

TNM システム以外にも、前立腺がんのステージづけのために使用されてきたシステムがある。。例えば、ホウィットモア - ジューエットシステム(A、B、C、Dでステージを示す)が過去に於いて使用されたが、現在では前立腺の専門家のほとんどは TNM システムを使っている。もしも医者が TNMシステム以外のシステムを使っている場合は、TNMシステムではどうなるのか説明を求めること。

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A1+ 治療概観

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

診断がなされ、グレード(*)が決まり、ステージが決まると、治療結果を選択する前に、考慮すべきことがたくさんある。患者さんは、素早く決定をしないといけないと感じるかも知れないが、まずなすべきことは、これまでに得た情報を吸収することである。

(*)mougitaro注:具体的には、グリーソンスコアのことであると思われます。

治療法を選択する上で考慮すべき事柄は以下の通りである:
◇患者さんの年齢
◇それぞれの治療法に伴う副作用について、患者さんがどう感じているか
◇患者さんに、他の重大な健康問題があるかどうか
◇がんのステージやグレード
◇各治療法がどれだけ治癒のチャンスをもたらすか

自分の状況にとって最適な選択肢は何か、セカンドオピニオンを聞くのも良いかも知れない。とくに、可能な選択肢がいくつかある場合にそうである。各治療法の利益と、結果、副作用、リスクとを評価する必要がある。

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A2+ 経過観察(注意深く待つこと)

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

前立腺がんはしばしば、非常にゆっくりと成長する。従って、患者さんによっては(とくに、高齢の人や他に重大な健康上の問題がある人)前立腺がんの治療が必要無い人もいる。治療する代わりに、その代わりに、経過観察(注意深く観察しながら待つこと)が勧められることがある。

経過観察に於いては、積極的な治療(外科手術や放射線療法)をせず、がんを注意深く監視することが行われる。経過観察が勧められる条件は、症状がないこと、成長が非常に遅いことが予想されること、がんが小さく、前立腺内の 1 個所に限局していること、である。

経過観察があまり勧められないのは、患者さんが若いとき、健康的であるとき、がんの成長が早いとき、である。

経過観察となった患者さんの、或る大きなグループの例では、10〜15年経過するまで、前立腺がんが問題となることはなかった。

少なくとも現時点では、がんの成長が遅い一定のケースでは、経過観察は合理的な選択肢である。何故なら、このようなケースに於いて、積極的な治療(外科手術、放射線療法、ホルモン療法、など)によって、生存が伸びるかどうかは知られていない(実証されていない)からである。逆に、積極的な治療というものは明確なリスクや副作用を持っており、これらが利益を上回ることがある。

このような理由から、経過観察を選択する患者さんたちがいる。しかし、経過観察というアプローチに満足できず、進んで積極的治療(とその副作用)を受け、がんを破壊することを試みる患者さんもいる。

経過観察というのは決して、治療やフォローアップをしない、という意味ではない。そうではなくて、がんを注意深く観察し、監視するという意味である。具体的には、血液中の PSA 検査、6ヶ月ごとの直腸内触診(DRE)、多分年 1 回の(経直腸的超音波法でガイドした)生検、などが行われる。厄介な症状が起きたり、がんの成長が早くなったりした場合、積極的な治療が検討される。

経過観察と積極的治療の、利益と欠点について、近い将来にもっと適切に判断できるようになることが望ましい。米国の NCIと Veterans Affairs Cooperative Studies Programが現在、各年齢層の前立腺がんの患者さんを対象に、積極的治療がどのような効果を(生存や生活の質の面で)もつのか、大規模な臨床試験を実施中である。PIVOT試験(Prostatic Intervention Versus Observation Trial{意味は、”前立腺がんに於ける、介入”})が現在も進展中である。

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A3+ 外科手術

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

根治的前立腺摘除術というは、前立腺がんの治癒を試みる手術である。この手術が最も一般的に実施されるのは、がんが前立腺の外へ拡大していないと考えられる場合( T1 又は T2 の段階)である。この手術では、治癒を目指して、前立腺の全体と、周囲の組織の一部(精嚢を含む)を切除する。

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【根治的恥骨後式前立腺切除術】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

これはたいていの泌尿器科医が実施する手術である。患者さんは全身麻酔の状態か、又は、脊椎麻酔又は硬膜外麻酔(女性が出産の時に受ける麻酔と同様で、下半身を無感覚にする)に鎮静を加えた状態で手術を行う。

この手術の場合、臍から恥骨までの間の皮膚を切開する。医者によっては、この段階で前立腺の周囲のリンパ節を切除する者もいる。切除したリンパ節のどれかにがん細胞が含まれていた場合、手術をしばしば中止する(この手術での治癒は困難であるから)。

他の医者は、前立腺だけを切除し、リンパ節は切除しない。その決定は、PSAレベルとグリーソンスコアによる。もしいずれかが高い場合は、前立腺の周囲のリンパ節を切除することがある。

この手術に於いては、前立腺の両側を走る細い 2束の神経に注意が払われる。これらの神経は、勃起をコントロールする神経である。両側の神経を除去すると、自発的な勃起が不可能になり、勃起を達成するためには追加の治療が必要となる。両側共に残れば、機能は正常となるが、正常に機能するまでに数ヶ月必要となることがある(手術中に神経が触られているため、しばらく機能しない)。一方だけが残った場合には、勃起できるチャンスはあるが、両方残った場合よりもチャンスは低い。
もしがんがこれらの神経の中にまで浸潤している場合には、これらの神経は切除の必要がある。

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【根治的会陰式前立腺切除術】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

この手術では、会陰縫線(肛門と陰嚢の間の皮膚)を切開する。この方法が採用される頻度はより少ない。何故なら、神経の温存が難しいし、リンパ節を切除できないからである。しかし、この方法は所要時間が短いため、神経の温存やリンパ節切除を望まない場合や、恥骨後式前立腺切除術を実施するのを困難にするような条件がある場合には、使われる方法である。治癒できるという面では、恥骨後式前立腺切除術と同等である。

以上 2つの手術には、通常 1 時間半から 4時間が必要である。会陰式前立腺切除術のほうが通常は所要時間が短かく、手術後の痛みも少ない。手術後、入院期間は 3日ほどであり、仕事から離れている期間は 3〜5週間である。

ほとんどの場合、患者さんは、自分の血液を手術の前に採取しておき、必要ならば手術中に自分自身の血液の輸血を受けるということが可能である。

手術の後、まだ麻酔されている状態で、陰茎にカテーテルを入れる。これは、排尿の助けにするためである。このカテーテルは通常、1〜3週間、そのままにしておき、手術から回復する間の排尿を助ける。カテーテルが取り去られた後、自力での排尿が可能になる。

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【腹腔鏡下の根治的前立腺摘除術( LRP )】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

これは、新しい方法である。いくつかの小さな切開をし、特殊な装置を使用して前立腺を切除する。米国では、ますますこの方法が行われるようになってきている。

腹腔鏡下の前立腺切除術には、従来の開腹式の手術に比較して、いくつかの利点がある。出血や痛みが少ないこと、入院期間が短いこと( 1 日以上には通常ならない)、回復までの時間が短いこと、などである。LRP は技術的には複雑な手術であり、手術時間は若干長くなるが、熟練した医者が実施すると、開腹式の手術と同等に効果的である。

LRPでは、神経温存が可能で、勃起能力の維持のチャンスが増大する。

初期的な研究によれば、LRPに伴う副作用の頻度は、開腹式の手術とほとんど同じようである。

医者のなかには、LRPの実施を、遠隔操作で(ダヴィンチシステムというロボットシステムを使う)行う者もいる。患者としては、直接的な LRPでも、ダヴィンチシステムによる LRPでも同じことであり、どちらの方式を選ぶかは、医者の好み(どちらが医者にとって実施しやすいか)である。問題は、手術の方式ではなく、医者の経験と集中力の問題である。

LRP は 1999年から米国では実施され始め、現在では、地域センターや大学センターで実施されている。方法としては未だ新しいため、長期的な研究結果は未だない。しかし、LRP というものは、実際には新しい治療法というよりも、前立腺がんに対する最も古い治療であるところの、根治的前立腺切除術が近代的な姿をとったもの、と見なすべきである。

LRP による治療を考えている患者さんは、この方法について何が知られているか、何が知られていないかをよく理解する必要がある。LRP を選択した場合は、必ず、この方法に熟練した医者を見つけること。

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【前立腺の経尿道的切除術(TURP)】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

この手術は緩和的な手術であり、症状の軽減が目的である。排尿が困難であるが、治癒的な手術が困難な場合に実施される。( TURPがより一般的に使用されるのは、良性の前立腺肥大症の治療のためである)

この手術では、前立腺の、尿道を囲む一部分だけを切除する。皮膚は切開しない。切除用内視鏡と呼ばれる器具を、陰茎の後端の個所、前立腺のレベルで、尿道の中へ入れる。正しい場所に設置できたら、ワイアに電流を通すことにより、組織を切除したり蒸発させる。麻酔は、脊椎麻酔か全身麻酔で行う。

この手術の所要時間は、約 1 時間である。手術後、カテーテルを陰茎を通して膀胱に挿入する。このカテーテルは、1〜3日間、排尿を助けるために設置したままにしておく。通常 1〜2日後には退院可能で、1〜2週間後には仕事に戻れる。
リスクとしては、手術後の若干の血尿、感染、麻酔関連の副作用、などがある。

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【外科手術のリスク、根治的手術に伴う副作用】



『外科手術のリスク』
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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

根治的前立腺摘除術に伴うリスクというのは、他の大手術と、麻酔に伴うリスクも含め、同様である。最も重大なリスクとしては、発生頻度は小さいが、心臓発作、脚での血栓形成(肺へ移動することがある)、切開個所に於ける感染、などがある。
前立腺の近くには多くの血管があるため、もう1つのリスクは、手術中及び手術後の出血である。血液製剤の輸血が必要となることがあり、そのことはまた、リスクを伴う。
極めて稀であるが、この手術の合併症によって死亡するケースがある。
リスクの程度はさまざまな要素に依存する。例えば、患者さんの全体的健康状態、年齢、手術チームの技術、などである。

根治的な前立腺摘除術の主要な副作用に、尿漏れと不能症がある。(但し、これらの副作用は、根治的な前立腺摘除術以外の治療法でも起きることがある)
その他のマイナーな効果としては、陰茎が短くなる可能性がある。或る研究では、20%の患者さんで、陰茎の長さが 15%減少した。

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『尿漏れの問題』
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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

尿漏れには、程度の異なるものがある。尿漏れには、身体的な影響の他に、感情的や社会的な影響がある。

尿漏れには 3つのタイプがある。:

◇ストレスタイプ: このタイプで尿漏れが起きるのは、咳をしたり、笑ったり、くしゃみをしたり、運動をしたりした、などの場合である。このタイプの原因は通常、膀胱括約筋(膀胱に尿を保っておくための筋肉)に問題があることである。前立腺がんの治療により、この筋肉や、この筋肉をコントロールする神経にダメージが及ぶことがあるのが一因である。前立腺手術の後に起きる尿漏れとしては、最も一般的なものである。

◇オーバーフロータイプ: 排尿するのに時間がかかり、尿がぽたぽたと落ちるタイプである。このタイプの尿漏れは、膀胱の出口が(腫瘍とか瘢痕性の組織により)狭くなっている場合に起きる。

◇切迫性のもの: 突然尿意をもよおすタイプである。このタイプの原因は、膀胱が尿の蓄積による伸張に過度に敏感になることである。

多くの患者さんの場合、膀胱の正常なコントロール機能は、手術後数週間から数ヶ月で戻ってくる。(この回復は、少しずつ、段階的になされる)

或る大きな研究では、さまざまなタイプの病院で治療を受けた患者さんの、手術後 5年の状態は以下のようになっているとのことであった:
◇14%の患者さんは、膀胱のコントロールができないか、尿漏れが頻繁にあった。
◇16%の患者さんは、1 日に 2回以上の尿漏れがあった。
◇29%の患者さんは、パッドを使用していた。

但し、前立腺の手術が頻繁に行われ、外科医が手術に熟練しているセンターでは、尿漏れの報告はもっと少ない。

尿漏れの治療は、尿漏れのタイプ、原因、重症度、によって異なってくる。尿漏れの問題がある場合は、医者に言うこと。患者さんとしては、この問題を話すことに心理的な抵抗があるであろうが、一人だけの問題ではないことを覚えておくこと。これは、一般的な医療上の問題である。前立腺がん専門の医者は、尿漏れについてもよく知っているはずであり、状況改善の方法を提案してくれるはずである。

医者によっては、ケーゲル運動(Kegelエクササイズ)を勧める者がいるかも知れない。これは、膀胱の筋肉を強める目的の運動であり、骨盤部の特定の筋肉を締めたりゆるめたりする。但し、全ての医者がこの運動の有用性や、最適な方法について合意しているわけではない。医者に聞いてみること。

薬によって膀胱や括約筋の働きを助ける場合もある。これらの薬の大部分は、括約筋や、括約筋をコントロールする神経に働く。特定の尿漏れによく効く傾向があるようである。

外科手術によって、長期的な尿漏れの問題を治療することがある。コラーゲンのような物質を、膀胱括約筋を強化する目的で、注射することがある。尿漏れが重症で、持続的な場合には、人工的な括約筋を埋め込むことがあり、又は、尿道スリングという小さな器具を、膀胱頸部を正しい場所に保持する目的で埋め込むことがある。このような治療がご自分の場合に役立つかどうか、医者に聞いてみること。

尿漏れが完全に治療できなくても、助けを得ることはできる。尿漏れを管理する方法を学び、それと共に生活する方法を学ぶことができる。

尿漏れに対処するための 1 個だけの正しい方法というものはない。個々の患者さんに有効な方法を見つけ、その患者さんが正常な日常活動に戻れるようにするためにはどうすべきか、が問題である。尿漏れ対処製品が多数あり、患者さんが動きやすく、快適にいられるのを助けることができる。例えば、衣服の下につけるパッドのようなものである。成人用ブリーフなどは、パッドよりかさばるが、保護効果は大きい。ベッド用パッドや、吸収性のマットレスカバーのような製品もある。

尿漏れ対処製品を選択する場合、下記のチェックリストを参照すること。但し、これらの項目の中には、患者さんによっては重要でないものあるかも知れないし、追加すべき項目もあるかも知れない。◇吸収力: どの程度の吸収量があり、どの程度の時間有効であるのか。
◇体積: 普通の衣服を着たときに、外部から気づかれるかどうか。使い捨てか、再利用可能か。
◇快適さ: 動いたり座ったりしたとき、どんな感じがするか。
◇入手可能性: どんな店で売っているか。簡単に入手可能か。
◇コスト: 医療保険でカバーされるか。

鞘(さや)の製品もあるし、圧迫用の製品もあり、これらは、短時間だけ陰茎をカバーするために使用する。特定のタイプの尿漏れに対しては、自己導尿も選択肢の一つである。この方法では、細いチューブを自分で尿道に挿入し、膀胱から尿を排出する。この方法は、通常安全で痛くないし、技術としては習得容易である。

また、予め若干の単純な注意をすることで、尿漏れの問題を軽減可能である。例えば、就寝や、激しい活動の前には膀胱を空にしておくこと。過剰の液体をとることを避けること、とくに、カフェインやアルコールを含む液体を避けること。腹部の脂肪は、膀胱を圧迫するので、減量することで、膀胱をコントロールし易くなることがある。

怖れ、不安、怒り、などは、尿漏れの問題をもつ人たちに共通の感情である。ミスを起こすことへの怖れがあると、患者さんにとって最も楽しみなこと(孫を公園へ連れて行く、映画へ行く、ゴルフを1ラウンドやる、など)を避けてしまうかも知れない。孤独に感じたり、きまりの悪い思いをしたりするかも知れない。尿漏れを気にして、セックスを避けてしまうかも知れない。
必ず医者と相談すること、そして、問題を解決し始めてもらいたい。

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『impotenceの問題』
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American Cancer Society のホームページ


記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

根治的な前立腺切除術の結果として、勃起を司る神経がダメージを受けることがある。放射線療法や凍結手術でも、これらの神経にダメージがあることがある。

根治的な前立腺摘除術の後、3〜12ヶ月は、患者さんは多分自発的な勃起を得ることができないので、薬やその他の治療を必要とするであろう。手術後に勃起を回復できるかどうかは、年齢、手術前の勃起能力、神経へのダメージの程度による。一般的に、若いほうが回復しやすい。

身体が回復するチャンスがあり次第(通常、手術後 6週間後くらい)、勃起するように試みることで、勃起能力を回復する助けになると考える医者が多い。この場合、薬(下記のような)が役立つことがある。

勃起障害がある場合に役立つことがあるいくつかの選択肢:

◇ホスホジエステラーゼ阻害剤: sildenafil(Viagra)、vardenafil(Levitra)、tadalafil (Cialis)、などは錠剤で、勃起を促進できることがある。但し、これらの薬は、(勃起を司る)両側の神経がダメージを受けている場合には、効果がない。副作用は、頭痛、紅潮、消化不良、めまいなどの視覚的な問題、鼻水、息つまり、などである。注意すべきこととして、硝酸塩(心臓疾患治療用の薬)との相互作用のリスクの問題がある。つまり、これらの薬と併用すると、極度の低血圧(生命に関わるような)を起こすリスクがある。従って、必ず医者に対し、現在どのような薬を使用しているかを言うこと。

◇プロスタグランジン E1: これは、正常状態で身体によって産生され、勃起を起こす物質である。セックスの 5〜10分前に、陰茎の基部に注射したり、坐薬として尿道に挿入したりする。副作用としては、痛み、めまい、勃起が長引くこと、などがある。しかし、副作用は通常、最小限である。

◇真空装置: セックスの前にポンプを陰茎全体の周囲に設置し、勃起を得る。

◇他の方法が有効でない場合には、陰茎への埋め込みが有効かも知れない。シリコーンや膨張する物質を埋め込みに使用することがある。

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『不妊の問題』
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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

根治的な前立腺摘除術により、精巣と尿道の間が連絡しなくなり、子供をもうけることができなくなる。これは、高齢であるために問題でないこともあるが、問題となる場合には、手術前に精子バンクを使用することについて医者と相談すること。

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『リンパ浮腫』
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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

合併症としての頻度は高くないが、前立腺の周囲のリンパ節を多数除去すると、リンパ浮腫という問題が起きることがある。もともとリンパ節はリンパ液の通り道になっているため、これが除去されると、リンパ液が脚とか生殖器の場所に次第に蓄積してくることがあり、腫れたり痛かったりすることがある。完全に消失しないかもしれないが、通常は、物理療法で治療可能である。

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A4+ 放射線療法

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

放射線療法では、高エネルギーの放射線や微粒子を使ってがん細胞を殺す。放射線が治療に使われることがあるのは、がんが前立腺内に限局している場合や、近くの組織だけに拡大している場合である。このようなケースについては、根治的な前立腺摘除術を受けた場合と放射線療法とで、治癒率はほとんど同じである。がんがもっと進行しているケースでは、放射線療法を、腫瘍の縮小や症状(現在及び今後の)の除去のために使用することがある。

放射線療法には主として 2 つの種類がある: 外部線源放射線療法と近接照射療法(内部放射線療法)である。両方共に、前立腺がんの良い治療法であるが、長期的な治療結果についての情報があるのは、外部線源放射線療法のほうである。

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【外部線源放射線療法(EBRT)】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

この方法の場合、身体の外にある線源から、放射線を前立腺にあてる。治療開始前に、MRI、CT、レントゲン写真といった方法で、前立腺の正確な位置を確認する。その後、皮膚にインクでマークをつける(このマークを、放射線を正確にあてるための目印にするため)。治療は通常、外来で、1 週間に 5回照射、これを 8〜9週間続ける。各回の治療には数分間必要なだけで、痛みもない。

早期ステージのがんに対する最初の治療として使われる以外に、外部線源放射線療法は、がんが骨に転移した場合、骨の痛みを除去するために使われることがある。

新しいタイプの外部線源放射線療法があり、これらは、成功率の向上や副作用の軽減のために有望であると考えられる。

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『三次元原体照射法(3DCRT)』
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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

この方法では、特殊なコンピューターに、前立腺の正確な位置を認識させる。患者さんが照射中にじっとしていることができるよう、プラスチックの型(身体ギブスのようなもの)を使用して患者さんを固定する。この状態で、放射線をいろいろな方向からがんの個所にあてる(このやり方により、正常組織へのダメージを軽減できる)。

この方法は新しい方法であるが、現在までの結果からは、有効性は従来の方法と少なくとも同等であるようで、使用可能な場合にはこの方法を使用するよう勧める医者が多い。理論上、放射線を正確に照射することで、正常組織へのダメージを軽減でき、また、線量を増やせるので、より多くのがんを治癒できることになる。但し、このことの確認には、長期的な研究が必要である。

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『強度変調放射線療法(IMRT)』
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これは、三次元照射法の進歩した形である。放射線の照射をするとき、マシンが患者さんの周囲を回転する。放射線をいろいろな方向からあてるのに加え、放射線の強度を変えることによって、正常組織への照射を最低限に、がんへの照射を最大限にするようにできる。非常に有望な方法であるが、現在この方法を利用可能なのは、大きながんセンターだけである。

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『陽子線原体放射線療法』
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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

これは、上記の 3DCRTと類似した技術を使う方法である。しかし、X線ではなくて、陽子線をがんにあてる。陽子は、正常組織を通過するときにはダメージをほとんど与えず、進路の最後にあるがん細胞を殺す性質を持つ。このことが意味するのは、正常組織に対する副作用が小さくなるにも関わらず、がんに対する照射量を増やせるということである。この方法も、3DCRT と同じように、初期的な結果は有望であるが、外部線源放射線療法と比較しての長期的な利益は未だ証明されていない。また、この方法は高価であり、現時点では米国にも極めて少数の陽子線装置しか存在しない。

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【外部線源放射線療法の副作用】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

以下の記述で、副作用に関する数値は、従来のタイプの外部線源放射線療法に関するものである。上の項目で概説した、より新しい技術では、リスクはより低い可能性がある。

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『腸への副作用』
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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

外部線源放射線療法を受けている間に経験する可能性があるものに、下痢(時々便に血液が混入)、直腸漏れ、大腸への刺激、などがある。時によっては、治療が終了しても腸の正常機能が回復しないことがある。或る研究では、患者さんの 10〜20% が、このような副作用(痛み、焼けるような感じ、下痢、など)を、外部線源放射線療法の後に経験している。(新しい、原体放射線療法では、これらの副作用は少なくなっていることがある)

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『膀胱への副作用』
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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

膀胱への副作用としては、頻尿、排尿時の焼けるような感じ、血尿、などがある。膀胱への副作用は患者さんの 3分の 1 程度で持続し、最も高頻度な問題は、頻尿である。外部線源放射線療法を受けた患者さんの 2〜3%が、尿漏れ対策用に吸収性のパッドを長期的に使用したと報告している。

impotenceの問題は、放射線療法の直後には、通常起きない。1 年か、あるいはそれ以上の期間をかけて次第に起きてくる。外部線源放射線療法を受けた患者さんの 77%ほどが、5年以内に impotenceとなる。治療前に正常だった患者さんの約半数は、5年後には impotenceとなる。このことは外科手術の場合と異なる(外科手術では、 impotenceは手術直後に発生し、次第に改善することがある)。外科手術の場合と同様に、患者さんの年齢が高いほど、impotenceになりやすい。

impotenceは、ホスホジエステラーゼ阻害薬などで治療可能な場合がある(外科手術の項目を参照)。最近の研究では、前立腺がんの放射線療法の後に impotenceになった患者さんの半数以上が、sildenafil(バイアグラ)の使用後に勃起能力を回復した。

放射線療法により疲労感が生じることがあり、この疲労感が、治療終了後数ヶ月継続することがある。

リンパ浮腫(外科手術の項目を参照)がもう一つの問題である。

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【近接照射療法(内部放射線療法)】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

近接照射療法(種の埋め込み、又は、組織内照射法治療とも呼ばれる)では、小さな放射性のペレット(1 粒の大きさは米粒程度)(「種」とも呼ばれる)を使い、これらのペレットを直接に前立腺に埋め込む。近接照射療法が使われるのは一般的に、早期前立腺がん(成長が比較的に遅い)のケースだけである。

この方法の使用を制限する要因は他にもある。前立腺の経尿道的切除術(TURP)を受けた患者さんや、既に尿の問題を持っている患者さんでは、尿に関する副作用リスクが高くなることがある。

同じことが、前立腺が肥大している患者さんについても言えるが、この問題を避けるための方法が研究されている。前もって、短期間のホルモン療法を行い、前立腺を縮小させるなどの方法である。

実際の埋め込みにあたっては、経直腸超音波、CT、MRI、といった画像技術の助けをかりて、放射性ペレットの埋め込みを行う。埋め込むべき放射性ペレットの数は、特別なコンピュータで算出する。(そうしないと、がんにあてる放射線が少なすぎるかも知れないし、逆に、多すぎて正常組織に過度の放射線があたるようなことになる)

近接照射療法には 2 つのタイプがあり、両方ともに手術室で実施し、何らかの麻酔が必要である。

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『恒久的(低用量{LDR})近接照射療法』
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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

この方法では、細い針の内側に、放射性物質(ヨード-125、又は、パラジウム-103)のペレットを入れておき、この針を皮膚を通して、会陰縫線(陰嚢と肛門との間)の個所から前立腺へ刺す。ペレットを目的の場所に残し、針を抜く。ペレットからは、低線量の放射線が数週間とか数ヶ月間放出される。

この方法で埋め込まれる「種」の数は、40〜100である。「種」は非常に小さいので、不快感はほとんど与えないし、放射線の放出が終わっても、単純に、埋め込んだままにする。この方法の場合の麻酔としては、脊髄麻酔か、全身麻酔が必要で、1 日の入院が必要なことがある。

場合によっては、外部線源療法も併用することがある。これはとくに、がんが前立腺の外へ拡大している可能性がある場合(例えば、グリーソンスコアが高い場合)である。

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『一時的(高用量{HDR})近接照射療法』
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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

これは、新しい技術である。まず中空の針を会陰縫線を通して前立腺まで達するようにしておく。次に、放射性イリジウム-192を通常 5〜15分間、上記の針の中に入れておく。一般的に、3回の短い治療を行う(各回ごとに、イリジウムは抜く)。このような治療を通常、2〜3日間程度行う。
針を刺したあと、1 週間程度は、陰嚢と直腸の間の個所に若干の痛みを感じることがある。又、尿が赤褐色になることがある。

これらの治療は通常、低線量での外部線源放射線照射と併用(外部線源放射線の線量は、単独で実施する場合よりも低線量ですむ)し、全ての放射線の線量を合わせれば、がん細胞を全て殺すのに十分になるようにする。この方法の利点は、放射線の大部分が前立腺に集中し、尿道や周囲の組織(神経、膀胱、直腸、など)にあまりあたらないことである。

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【近接照射療法のリスクと副作用】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

近接照射療法の恒久的な「種」を埋め込んだ場合、数週間にわたり、「種」が少量の放射線を放出する。放射線はそれほど遠くには達しないが、妊娠している女性や子供に近寄らないよう言われることがある。その他、周囲の人に放射線があたらないよう、注意を求められることがある。

又、小さなリスクであるが、「種」のいくつかが移動することがある。そのため、排出してくるかも知れない「種」を捕捉するため、治療後の 1 週間程度、尿を濾過することを求められることがある。医者が言うことを慎重にフォローすること。

外部線源放射線療法と同様、近接照射療法でも、impotence、尿の問題、腸の問題が起きることがある。ただ、顕著で長期にわたる腸の問題(焼けるような感じ、直腸の痛み、下痢、など)が起きるのは、5%以下の患者さんに於いてである。

重症の尿漏れは、高頻度な副作用ではない。しかし、頻尿は、近接照射療法の場合、患者さんの約 3 分の 1 で持続することがある。これは多分、尿道が刺激されるのが原因である。尿道が閉じる(尿道狭窄)ことがあり、手術で尿道を開く必要があることがある。

impotenceは、近接照射療法では発生頻度がそれほど高くないようであるが、明確ではない。近接照射療法については、前述の研究では評価されていないが、別の研究(CaPSURE)に於いて、近接照射療法では 5年後でさえも、性機能障害の発生比率は最低レベルであると報告されている。

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A5+ 凍結手術



【凍結手術の内容、現状】

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凍結手術(凍結療法とか凍結焼灼法とも呼ばれる)が、限局した前立腺がんの治療に使用される場合が時々ある。近接照射療法と同じように、この方法は、前立腺が肥大したケースでは良い選択とは言えない。

この方法では、数本の中空の針を肛門と陰嚢の間の皮膚に刺し、これらの針を、経直腸超音波(TRUS)で確認しつつ前立腺の中まで到達させる。非常に冷たいガスを針に通し、針の周囲に氷の塊が形成され、前立腺がんが破壊される。周囲の組織へのダメージを最小限にするため、処置を行っている間は常に、超音波で慎重に確認しつつ進める。この間、尿道にはカテーテルを挿入しておき、それに温かい食塩水を流しておく。尿道が凍らないようにするためである。麻酔は、脊髄麻酔、硬膜外麻酔、全身麻酔、のどれかで行う。

膀胱には、腹部の皮膚を切開したところから、恥骨上カテーテルを挿入しておく。これは、処置後に前立腺が腫れても(通常起こることである)、尿が通るようにするためである。このカテーテルは、排尿が正常になったら(約 2週間後)抜く。処置用の針を刺した個所には、若干の痣ができたり、うずいたりすることがある。入院は 1 日間程度必要である。

凍結手術は、根治的な前立腺摘除術に比較して侵襲性が低い(出血が少ない、入院日数が短い、回復が早い、痛みが少ない)。

しかし、外科手術や放射線療法と比較して、凍結手術の長期的効果はあまり分かっていない。超音波ガイドや正確な温度管理といった現行の技術は、数年間の歴史しかない。長期の(10〜15 年)のフォローアップ結果はこれから集め、分析する段階である。これが、多くの医者が凍結手術を、前立腺がんの最初の治療法選択肢に含めていないことの理由である。凍結手術が時々推奨されるのは、がんが再発した場合である。

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【凍結手術の副作用】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

凍結手術に伴う副作用がとくに問題になるのは、既に放射線療法を受けた患者さんで凍結手術を実施した場合である。

大部分の患者さんのケースで、凍結手術後の 1〜2 日間は血尿が見られ、針を刺した個所に痛みがある。陰茎や陰嚢の腫れは一般的にみられる。凍結という過程は、膀胱や腸に影響を与えることがあり、痛み、焼けるような感じ、の原因になったり、排尿や排便を頻繁にする必要があるようになったりする。(但し、大部分のケースで、時間が経てば膀胱や腸は正常に機能するようになる)

凍結という過程は、前立腺の近くの神経にダメージを与え、凍結手術を受けた患者さんの大部分でimpotenceが起きる。この合併症は、凍結手術の場合のほうが、根治的な前立腺摘除術の場合よりも高頻度に起きる。

尿漏れの問題は、凍結手術を初めての治療として受けた患者さんでは稀であるが、放射線療法の後に受けた患者さんではより高頻度に起きる。

直腸と膀胱の間の瘻孔(異常な孔や結合)が、凍結手術を受けた患者さんの約 2%で起きる。このような瘻孔ができると、尿が直腸の中に漏れることがあり、手術での修復が必要になることがある。

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A6+ ホルモン(アンドロゲン除去)療法



【原理、使われる場面】

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ホルモン療法(アンドロゲン除去療法(ADTともいうの目的は、身体中の男性ホルモン(テストステロンのようなアンドロゲン)のレベルを下げることである。アンドロゲン(主に精巣で産生される)は、前立腺がんの成長を促進することがある。アンドロゲンのレベルを下げれば、前立腺がんを縮小させたり、成長を遅くさせたりすることが通常可能である。しかし、ホルモン療法では前立腺がんを治癒させることはできない。

ホルモン療法は、以下のような状況で使用されることがある:

◇最初の治療として使用する場合: 外科手術や放射線療法の実施が困難であったり、がんが前立腺の外へ拡大していて、外科手術や放射線療法での治癒ができない場合

◇外科手術や放射線療法の後に、がんが残っていたり再発した場合

◇最初の治療としての放射線療法にホルモン療法を追加する場合(補助療法としての使用): がんの再発リスクが高い患者さんに対して実施

◇外科手術や放射線療法の前に実施する場合(術前補助療法としての使用): まずホルモン療法でがんを縮小してから、外科手術や放射線療法を行い、後者の効果を高めようとする方法

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【ホルモン療法の種類】



『睾丸摘除術』
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この手術では、精巣(アンドロゲン{主としてテストステロン}の 90%以上を産生する)を切除する。この結果、大部分の前立腺がんは縮小する。手術は、外来ベースで実施する。この方法が、おそらく最も安価で単純な、男性ホルモン減少法である。しかし、この方法は恒久的なものであり、多くの患者さんは、精巣の切除を受け入れたがらない。この方法を受ける患者さんに対しては、患者さんが希望する場合は、シリコン製の人工器官を陰嚢に埋め込むことができる。

睾丸摘除術の副作用は一般的に、身体中のホルモンレベルが変化することによるものである。この手術を受けた患者さんの約 90%で性欲の低下や impotenceが起きる。

以下のような副作用を経験する患者さんもいる:
◇ほてり(時間と共に軽減することがある)
◇胸の圧痛、胸の筋肉の成長
◇骨粗鬆症(骨が弱まること)
◇貧血(赤血球数の低下)
◇精神的鋭敏さの低下
◇筋肉量の低下
◇体重増加
◇疲労感
◇HDL(善玉コレステロール)の減少
◇うつ状態

これらの副作用の多くは治療可能である。ほてりは時により、SSRI 阻害薬(抗うつ薬のグループの一つで Prozacが一例である)で治療される。胸の筋肉の成長は、短期間の放射線療法で予防可能である。骨粗鬆症は、いろいろな薬で治療可能である。運動は、筋肉量の低下、疲労感、を軽減し、体重増加を軽減するのに良い方法である。貧血は通常、非常に軽度で、無症状である。うつ状態は抗うつ薬で治療可能である。

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『黄体化ホルモン放出ホルモン(LHRH)類縁体の投与』
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LHRH類縁体(LHRHホルモンに類似した薬のグループ)は、より高価で、医者の受診がより頻繁に必要であるが、多くの患者さんは、睾丸摘除術よりもこの方法を選ぶ。この方法によれば、睾丸摘除術と同等に効果的に、アンドロゲンを減少させることができる。

これらの薬は、注射するか、又は、皮下に小さな埋め込みをする。投与回数はいろいろあって、1、2、3、4、6、12ヶ月に 1 回のどれかである。米国で現在販売されている LHRH類縁体としては、leuprolide(Lupron、Viadur、Eligard)、goserelin(ゴセレリン)(Zoladex)、triptorelin(Trelstar)、などがある。

LHRH類縁体の副作用は、睾丸摘除術と同様に、主としてホルモンレベルの変化が原因である。

LHRH類縁体を最初に投与したとき、テストステロン産生が短期間だけ上昇する(それから低下して非常に低いレベルになる)という現象が見られる。この現象を、フレア(閃光)と呼び、LHRH類縁体の働きかたが複雑であることが原因である。がんが骨に拡大している場合は、骨の痛みを感じることがある。がんが脊椎に拡大している場合は、がんが一時的に成長することにより、脊髄が圧迫され、痛みを感じたり、麻痺を起こすことがある。フレアは、予防可能で、LHRH類縁体の投与を始めた数週間、抗男性ホルモンを投与すればよい。

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『黄体化ホルモン放出ホルモン(LHRH)拮抗薬』
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より新しい薬として、abarelix(Plenaxis)(LHRH拮抗薬)がある。この薬は、LHRH類縁体と類似のメカニズムで働くと考えられているが、テストステロンレベルの低下はより早く、しかも、フレア(上記)を起こさない。

但し、臨床試験に於いて、少数の患者さん( 5%未満)で、この薬に対する重症のアレルギー反応が見られている。この理由から、本剤が認可されているのは、進行性前立腺がんで重症の症状がある場合、又は、他のホルモン療法を受けられないか、拒否する患者さんへの使用だけである。

本剤の投与ができるのは、資格がある医者だけである。投与頻度は、最初の 1 ヶ月間は 2 週間に 1 回、その後は 4 週間に 1 回で、臀部への注射である。患者さんは、注射後 30分間は病院に留まる必要がある。何故なら、アレルギー反応が起きないか確認する必要があるからである。

副作用は、睾丸摘除術や LHRH類縁体と同様である。

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『抗アンドロゲン薬』
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このグループの薬は、(ホルモンの産生を抑えるのではなく)身体がアンドロゲンを使うことを抑制することで効果を表す。睾丸摘除術の後や、LHRH類縁体投与期間中でも、実際には少量の男性ホルモンが副腎によって産生されており、抗アンドロゲン薬は、このようなアンドロゲンが働かないようにするのである。

flutamide(Eulexin)、bicalutamide(Casodex)、nilutamide(Nilandron)のような薬がこのグループに属し、毎日錠剤を服用する。

抗アンドロゲン薬はしばしば、睾丸摘除術や LHRH類縁体と併用する。この併用のことを、CAB療法という(*)。CAB療法が睾丸摘除術や LHRH類縁体単独の場合と比較してより効果的であるかどうか、議論が続いている。仮に利益があるとしても、小さな利益にしか過ぎないように考えられる。

(*)mougitaro注: 最近の医療用語については日本語訳がない例が多いようですが、CAB(combined androgen blockade)にも日本語訳はまだ無いようです。医者によっては、このような英語用語を説明もなしに使う者もいますが、内容はごく簡単に理解できるものばかりですから、堂々と質問するか、医学辞書で調べるかしてください。

睾丸摘除術や LHRH類縁体がそれらだけでは奏功しなくなった場合、抗アンドロゲン薬を追加することがある。

抗アンドロゲン薬を、睾丸摘除術、又は、LHRH類縁体の代わりに使用可能かどうかテストしている医者がおり、最近の研究のいくつかでは、抗アンドロゲン薬単独での効果を LHRH類縁体の効果と比較することが行われた。大部分では、両者に生存率の差はなかったが、若干の研究では、抗アンドロゲン薬のほうが有効性がわずかに低いとの結果が得られた。

抗アンドロゲン薬などののホルモン療法が奏功しなくなった場合、単純に抗アンドロゲン使用を止めることが利益があることがあるようである。この現象を「抗アンドロゲン撤退」効果と言うが、このような効果が起きるメカニズムは不明である。

抗アンドロゲン薬の副作用は、すでに睾丸摘除術や LHRH類縁体の投与を受けている患者さんの場合は、重症でないことが一般的である。下痢が主要な副作用で、吐き気、肝機能障害、疲労感が起きることもある。LHRH類縁体との主要な差は、抗アンドロゲン薬では性的な面での副作用が少ないことである。

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『その他のアンドロゲン抑制薬』
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エストロゲン薬(ジエチルスチルベストロールなど)は一時、進行性前立腺がんのケースで、睾丸摘除術を避けるための主要な選択肢であった。しかし、副作用(血液凝固、胸の拡大、など)のため、LHRH類縁体や抗アンドロゲン薬でほとんど置き換えられている。ただ、アンドロゲン除去療法が奏功しなくなった場合、エストロゲン投与を試みることはある。

ケトコナゾール(Nizoral)(もともとは真菌感染症の治療剤)がアンドロゲンの産生を阻止するため、時々使用されることがある。

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【ホルモン療法に関する論議の状況】

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ホルモン療法に関する多くの問題が未解決である。開始時期、終了時期、実施方法として最適なものは何かといったことである。これらの点を明らかにすべく、研究が行われている。

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『治療の時期について』
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医者の中には、ホルモン療法は可及的早急に(がんが進行性ステージになったら直ちに)開始したほうが効果的であり、患者さんが元気であってもそうすべきであると考える者がいる。しかし、全ての医者がこれに賛成するわけではない。つまり、ホルモン療法には副作用が伴うこと、がんのホルモン療法に対する抵抗性が早くついてしまうリスクがあること、などから、症状が現れるまでホルモン療法を遅らせるべきであると考える者もいるのである。

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『断続的治療か、継続的治療か』
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ホルモン療法を実施していると、ほとんど全てのケースで、数ヶ月から数年でがんが治療に抵抗性になる。医者の中には、定常的なアンドロゲン抑制は不要でありと考える者たちがおり、このような者たちは、断続的な治療を推奨している。

断続的な治療のやり方の一つとして、PSAレベルが非常に低くなったらアンドロゲン抑制を止めるという方法がある。PSAレベルが再び上昇し始めたら、薬の投与を再開する。
断続的な治療のもう一つのやり方は、アンドロゲン抑制を一定期間だけずつ行う方法である。例えば、6ヶ月間投与、6ヶ月間休み、といった方法である。

断続的な治療法に関する臨床試験は、現在進展中であり、この新しいアプローチと継続的な治療法とのいずれが優れているのか、未だ言えない。ただ、断続的な治療法では、一定期間は副作用を避けられるのが利点である。

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A7+ 化学療法



【化学療法の内容】

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化学療法が時々使われるのは、がんが前立腺の外へ拡大し、ホルモン療法が奏功しない場合である。早期前立腺がんに対する治療としては、勧められない。

化学療法では、抗がん剤を服用したり、静脈注射したりするのが普通で、その場合、薬は血液中に入って全身に到達する。従って、化学療法は、がんが前立腺から遠く離れた臓器へ拡大しているケースで有用なことがある。

化学療法剤の一つである docetaxl(ドセタキセル ブランド名は Taxotere{タキソテール})は、ホルモン療法が奏功しない進行性前立腺がんのケースで生存期間を伸ばすことが示されており、FDAは docetaxelを prednisone(プレドニゾン)と併用して進行性前立腺がん治療に使用することを認可済みである。

mitoxantrone(ミトキサントロン)は、進行性前立腺がんのケースで症状を緩和することが示されており、FDAにより、prednisoneとの併用で使用することが認可されている。

その他、以下のような薬が前立腺がん治療のために使用される:
◇doxorubicin(ドキソルビシン)
◇estramustine(エストラムスチン)
◇etoposide(エトポシド)
◇vinblastine(ビンブラスチン)
◇paclitaxel(パクリタキセル)
◇carboplatin(カルボプラチン)

ホルモン療法と同様に、化学療法で前立腺がんが治癒するとはあまり考えられない。化学療法で全てのがん細胞を破壊できるとは期待できないが、がんの成長を遅くし、症状を軽減でき、生活の質を高めることができることがある。

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【化学療法の副作用】

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化学療法剤は、がん細胞を殺すが、若干の正常細胞にもダメージを与え、その結果、副作用が起きることがある。これらの副作用は、薬のタイプ、投与量、投与期間の長さ、によって異なる。化学療法剤使用に伴う一時的な副作用としては、一般的に以下のようなものがある:
◇吐き気、嘔吐
◇食欲不振
◇脱毛
◇口内炎
◇感染のリスクの増大(白血球数低下による副作用)
◇出血やアザのリスクの増大(血小板数低下による副作用)
◇疲労感(赤血球数低下による副作用)

さらに、各化学療法剤には、その薬に特有な副作用があることがある。例えば、estramustine(エストラムスチン)は、現在前立腺がん治療のために広く使用されている薬であるが、この薬は血液凝固のリスクを増大させる。

化学療法の一時的な副作用に対しては、多くの治療法がある。例えば、吐き気や嘔吐の予防や軽減用には、制吐剤が有効である。また、血球数低下に対して有効な薬もある。大部分の副作用は、治療が終われば、解消する。

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A8+ 症状(痛みなど)の治療

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治療チームに対しては、痛み、その他の症状、生活の質に関する心配事を、どんどん言うこと。痛みや、大部分のその他の症状は、しばしば効果的に治療可能である。

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【鎮痛剤】

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鎮痛剤(アスピリンからオピオイドまでいろいろある)は、適切に使用すれば非常に効果的である。オピオイドへの耽溺や依存について心配するかも知れないが、そのような問題が起きることはまずない。過度の眠気や便秘が起きることがあるが、対処可能である(鎮痛剤の投与量の調節や、対処用の薬の使用で)。(*)

(*)mougitaro注:痛みへの対応については、本サイトの支援治療のページの「痛みへの対応の全体像」を参照してください。

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【bisphosphonates(ビスフォスフォネート)、コルチコステロイド】

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bisphosphonatesは、骨に転移した場合の痛みを軽減できる一連の薬である。これらの薬は、転移巣そのものの成長を遅らせるらしく、また、骨折を予防できる。bisphosphonatesはまた、ホルモン療法を受けている患者さんに於いて、骨を強くするという効果もあることがある。

多くのケースで、zoledronic acid(Zometa)が投与される。この薬は、前立腺がんからの骨転移への使用が認可されている。この薬は、静脈注射で投与する。他にも bisphosphonatesに属する薬が認可されており、医者の中には、オフラベル(医者の判断で FDAが未承認の適応に使用すること)で前立腺がんの治療のために使用する者もいる。

いくつかの研究でコルチコステロイド(prednisone{プレドニゾン}、dexamethasone{デキサメタゾン}、など)により、骨の痛みを軽減可能な場合があることが示されている。

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【外部線源放射線療法、放射性医薬品】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

これらも、骨の痛みを軽減する目的で使用されることがある。

ストロンチウム-89(Metastron)やサマリウム-153(Quadramet)が放射性医薬品と呼ばれているものである。これらの薬は、早期の限局された前立腺がんに使用されることはなく、転移性の前立腺がんによる骨の痛みの治療に使用される。これらは、放射性同位元素を含んでいる薬である。これらの薬を静脈注射すると、骨に付着する。すると、そこで放射線を放出し、がん細胞を殺し、骨転移による痛みが軽減される。

骨転移による骨の痛みがあるケースの約 80%で、痛みが軽減できている。転移の個所が多い場合、これらの薬を使用するほうが、外部線源放射線療法よりも有利である。ただ、痛みが激しい転移の個所に対しては、外部線源放射線療法と放射性医薬品とを併用することがある。

これらの薬の主要な副作用は、血球数の低下で、それによって、感染、出血、などのリスクが増大することがある(とくに、既に血球数が低下している場合)。

痛みを効果的に治療する方法があるという事実は、非常に重要である。より気分良くできるし、重要なことに集中できるようになるからである。

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A9- 臨床試験

(省略)

A10- 代替治療

(省略)

A11+ 治療選択肢の考察

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どのような治療を選ぶかを考える場合、考えるべき要因は多い(年齢、一般的健康状態、など)。どんな副作用であれば受け入れられるのかも、重要である。この点では、個人差があり、尿漏れや impotenceはとても受け入れられないと考える患者さんもいれば、そのような副作用はあっても、がんの除去を優先させたい患者さんもいる。

患者さんが 70歳以上であったり、他に重要な健康上の問題を持っていたりする場合、前立腺がんをむしろ慢性疾患(多分死の原因にはならず、症状が問題であるような)ととらえることが有用かも知れない。そうであれば、患者さんが真剣に考えるのは、副作用をもたらすような治療(放射線療法や外科手術)を避けることであり、ホルモン療法や経過観察を選ぶことになるかも知れない。

患者さんが 50歳代や 60歳代であり、前立腺がん以外は健康である場合、治癒のチャンスが最大になるような治療法に興味があるかも知れない。現在、最も早期の前立腺がんの場合、治癒のチャンスという点では、外部線源放射線療法、根治的な前立腺切除術、近接照射療法、のどれでも同等であると考える医者が多い。しかし、これらの治療方法に伴う副作用は、若干ずつ異なっている。

このような複雑な決断はしばしば、患者さん 1 人でするには難しすぎることがある。家族や友人たちと話をすること、また、複数の医者の意見を求めること。泌尿器科医のような外科が専門の者が外科手術を勧めたり、放射線腫瘍医が放射線療法を勧めることは、ありそうなことである。プライマリケアの医者(*)が、個々の患者さんに最適な治療法の選択を助けてくれるかも知れない。

(*)mougitaro注:日本で言えば開業医に相当するのでしょうが、米国のプライマリケアの医者は、日本の医者に比べてずっと能力が高いのが実情であると思われます。日本で意見を聞く医者を選ぶとすれば、親身になって説明してくれるかどうかで医者を選択するしかないのではないでしょうか。

もう一つ有用かも知れないことは、同じ問題に直面している他の人たちと話すことである。(以下、米国で確立している制度の説明で、ここでは省略します。日本で他の人と話そうとする場合には、インターネットで「前立腺」等のキーワードで検索し、患者会などを見つけるのが良いかも知れません)

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A12+ ステージ別の治療選択肢

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前立腺がんの治療のための最適な方法の選択にあたり、最も重要な要因の一つがステージである。

以下の記述では、ステージを中心として、治療の選択肢を記述しているが、実際には、その他に、年齢、期待できる寿命、治療後の再発リスク(グリーソンスコアや PSA レベルが関係してくる)も考慮する必要がある。

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【ステージ I 】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

ステージ I のがんは、小さくてグリーソンスコアも低い。成長は通常非常に遅く、何の症状も健康上の問題も起こさないことがある。

前立腺がんの症状が無く、高齢であったり他に重要な健康上の問題がある人の場合、合理的な選択は、経過観察や放射線療法(外部線源放射線療法、又は、近接照射療法)となろう。

患者さんがより若くて健康な場合には、考慮すべき選択は、経過観察、根治的な前立腺切除術、放射線療法(外部線源放射線療法、又は、近接照射療法)、のどれかということになろう。

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【ステージ II 】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

ステージ II の場合には、外科手術や放射線療法で治療しないと、結局は前立腺の外まで拡大して、症状を現わすことに(ステージ I に比較して)よりなりやすい。

ステージ I の場合と同様であるが、前立腺がんの症状が無く、高齢であったり他に重要な健康上の問題がある人の場合、合理的な選択は、経過観察(PSAのレベルを慎重にフォローしながら観察を続ける)がしばしば妥当な選択である。根治的な前立腺摘除術や放射線療法(外部線源放射線療法、又は、近接照射療法)も妥当な選択であることがある。

より若くて、前立腺がん以外には健康な患者さんの場合の選択肢としては:
◇根治的な前立腺摘除術(しばしば骨盤部のリンパ節の切除を伴う。また、時として予めホルモン療法を実施してから)
◇外部線源放射線療法のみ※
◇近接照射療法のみ※
◇近接照射療法と外部線源放射線療法との併用※

※これらの放射線療法の場合、ホルモン療法(3〜6ヶ月)と併用することがある。

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【ステージ III 】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

このステージの場合、がんは前立腺の外へ拡大しているが、膀胱、直腸、リンパ節、遠くの臓器、へは拡大していない。治癒的な治療法(外科手術や放射線療法)は、うまくいく可能性は低くなっているかも知れないが、選択肢の一つであることがある。

このステージでの治療選択肢としては:
◇外部線源放射線療法 + ホルモン療法
◇ホルモン療法のみ
◇一部のケースに於いて、根治的な前立腺摘除術: 神経温存ではない手術である(しばしば骨盤部のリンパ節の切除を伴う。また、時として予めホルモン療法を実施してから) この手術に続いて、放射線療法を実施することがある。
◇症状が無い高齢の患者さんや、他に重要な併発症がある患者さんの場合、経過観察

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【ステージ IV 】

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このステージの場合、がんは拡大して、膀胱、直腸、リンパ節、又は、遠くの臓器(骨など)、に達している。このステージの場合は通常、治癒は困難である。

治療選択肢としては:
◇ホルモン療法
◇外部線源放射線療法 + ホルモン療法(一部のケースに於いて)
◇経尿道的切除術(TURP): 出血や尿道閉塞といった症状の除去のため
◇症状が無い高齢の患者さんや、他に重要な併発症がある患者さんでは、経過観察

症状を標準的な治療によって除去できず、がんが成長を続ける場合には、化学療法が選択肢として考慮される。臨床試験への参加も考慮されるかも知れない。

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【再発性の前立腺がん】

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PSA レベルの動きによって、がんが再発したと考えられる場合の治療は、がんの位置、及び、前回の治療の種類を考慮して、選択される。(通常、前回と同じ種類の治療は選択肢ではない。例えば、前回に放射線療法を受けた場合、放射線療法を再度受けることはできない)

がんが未だ前立腺の領域に限局している場合、治癒的な治療を再度試みることが可能なことがある。前回の治療が根治的な前立腺摘除術であった場合、放射線療法が有効かも知れない。前回が放射線療法であった場合には、(一部のケースでは)前立腺摘除術が選択肢であることがある(但し、副作用のリスクはある) がんが限局している場合には、凍結手術が選択されることもある。

がんが身体の他の部分へ拡大している場合、ホルモン療法が多分最も効果的な治療である。骨の痛みを除去するためには、放射線療法(外部線源放射線療法や放射性医薬品)やその他の治療(bisphosphonates のような薬の投与)が実施されることがある。

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【ホルモン非奏功の前立腺がん(HRPC)】

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ホルモン療法(LHRH類縁体や抗アンドロゲン薬)が奏功しなくなった前立腺がんの治療は困難なことがある。このようなケースに、他の、ホルモンレベルを変えるような医薬品(ケトコナゾール{ketoconazole}、ジエチルスチルベストロール{diethylstilbestrol=DES}、など)が有効なことがある。

過去に於いては、化学療法は前立腺がんには無効であると考えられていた。しかし、最近は、そうではないのではないかと考えられつつある。実際、いくつかの化学療法剤により PSAレベルが低下し、生活の質を改善可能であることが示されている。最近実施された docetaxelを含む化学療法レジメン(メニュー)の臨床試験では、生存期間を数ヶ月伸ばせることが示された。

bisphosphonatesに分類される薬は、骨に転移したケースの多くで、有用なようである(骨の痛みの軽減だけでなく、多くのケースでがんの成長を遅らせさえするらしい) 痛みや、その他の症状を抑制するためには、その他の薬や技術も利用可能である。

現在研究中の、前立腺がんに有望な新しい薬がある(ワクチン、モノクロナル抗体、分化促進薬、など)。ホルモン非奏功の前立腺がんへの治療技術を高めていくためにも、これらの新薬の臨床試験に参加することを考慮してもいいであろう。

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A13+ 治療の新動向



【外科手術】

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手術の結果として、勃起をコントロールする神経(前立腺の両側を走っている)を切除した場合、患者さんは impotenceになる。これらの神経を切除する必要がある場合に、これらの神経の代わりに腓腹神経(脚の横を走っている小さな神経)をもってきて移植する方法を試みている医者がいる。神経の移植は、根治的な前立腺摘除術と同時に実施するのである。

しかしこの方法は現時点では、未だ実験的な技法であるとみなされており、この技法の有用性について全ての医者が賛成しているわけではない。現在も研究が続けられている技法である。

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【放射線療法】

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現在使われている技術である原体照射治療(CRT)や強度変調放射線治療(IMRT)により、以前よりもはるかに正確に前立腺だけに放射線を集中することが可能になっている。これらの方法により、放射線療法の有効性が増大し、副作用が減少することが予想される。現在、前立腺がんの特定の患者さんカテゴリーに対して、どのような放射線技術が最適かを見出すべく、研究が行われている。

また、新しいコンピュータープログラムによれば、外部線源放射線療法に於いても近接照射療法に於いても、放射線の線量や照射方法をよりよく計画することが可能になっている。例えば、近接照射療法では、照射を実施している間でさえも、照射結果を立てることができる。

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【限局したがんに対する新しい治療法】

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早期の前立腺がんに対する新しいタイプの治療法が研究中である。この治療法は、最初の治療法として実施したり、放射線療法が不十分であると判定された場合、放射線療法の次に実施しようというものである。

一つの有望な方法は、高強度集中超音波法(HIFU)と呼ばれるもので、がん細胞を超音波で加熱して破壊する。欧州ではより広く使用されるようになっているが、米国では未だあまり使われていない。この方法の安全性と有効性を評価するための研究が進展中である。

もう1つの実験的な治療として、金属の棒を前立腺の中に置き、次に患者さんを交流の磁界の中に入れる。これにより金属の棒が加熱され、周囲の組織を破壊する。ただし、この方法の研究は未だ最初の段階である。

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【ホルモン療法】

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American Cancer Society のホームページ


記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

ホルモン療法に使用する新しい薬が開発中である。また、現在のホルモン療法の最も効果的な組合わせは何か、ホルモン療法を放射線療法や外科手術の前に実施すべきか、後に実施すべきかを決めるべく、研究が行われている。さらに、ホルモン療法を断続的に実施する手法についても研究中である。
いくつかの国では、新しい形のホルモン療法として、高用量 bicalutamide法が実施されている。bicalutamideの米国での用量は 50mg/日で、LHRH類縁体と一緒に使用されているのであるが、最近の研究で、150mg/日を投与すると、CAB療法と同程度の前立腺がんコントロール効果があることが示された。bicalutamideは経口服用する薬で、高用量 bicaludamide法によれば副作用が少ないかも知れない。

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【化学療法】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

最近の研究で、多くの化学療法剤が前立腺がんに効果を表すことが示され、少なくとも 1 つの薬により、生存期間が伸ばされることが示された。現在、いくつかの新しい化学療法剤や、多剤併用療法が研究中である。

最近、カルシトリオール(ビタミン Dの一種)と化学療法剤 docetaxel(ドセタキセル ブランド名タキソテール)とを併用することにより、有望な結果が得られた。この併用療法の治療成績は、docetaxelのみの場合に比較して良好であった。この結果を確認すべく、大規模臨床試験が実施中である。また、もう一つのビタミン様の薬である phenoxodiolが、進行性前立腺がんの治療剤として評価中である。

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【ワクチン療法】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

前立腺がん細胞に対する身体の免疫反応を強めるものとして、いくつかのタイプのワクチンが臨床試験中である。

1 つの方法は、樹状細胞(免疫システムの細胞の一種)を患者さんの血液から採取し、この細胞を、前立腺がんが持っている特殊な成分である前立腺特異的膜抗原(PSMA)に接触させるやりかたである。その後、この細胞を患者さんの身体に戻してやると、身体の他の免疫システム細胞に、前立腺がん細胞を攻撃するようし向けるようになっているのである。最近の研究で、Provenge と呼ばれるワクチンにより、広く拡大した前立腺がんの患者さんの生存が伸ばされることが示された。
他にもいくつかのワクチンが臨床試験中である。現時点では、ワクチンの投与を受けられるのは臨床試験だけである。Provenge は、近い将来に FDAに対して認可申請がされる可能性がある。

その他のワクチンとして、遺伝子改変されたウイルスを使う方法がある。このウィルスは PSA(前立腺特異抗原)を含んでおり、患者さんにこのウィルスを注射する(*)。患者さんの免疫システムがウィルスに反応し、その結果として、PSAを含んだがん細胞に感作され(**)、これらのがん細胞を破壊する。

(*)mougitaro注:もちろんこのウィルスの病原性は除去してあります。
(**)がん細胞をがん細胞と認識するようになるという意味です。

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【モノクロナル抗体】

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モノクロナル抗体というのは実験室で調製される抗体で、前立腺がんの中の特定の分子を認識する。いくつかのモノクロナル抗体が開発中である。身体に最初から存在している細胞殺傷システムを活性化させることでがん細胞を殺すタイプのモノクロナル抗体もあるし、放射性分子をくっつけた、それ自身ががん細胞を殺す能力を持つタイプもある。

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【エンドセリン阻害薬】

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エンドセリン Aというのは、身体にもともと存在する物質で、前立腺がんが成長するのを助ける働きがある。

atrasentan(Xinlay)という新しい薬は、エンドセリン Aの働きを抑制する。実際に進行性前立腺がんの患者さんに投与した結果、がんの進行を遅らせ、症状を軽減することが示された。この薬(メーカーは Abbott)は、FDAに対して認可申請ずみの段階である。

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【血管新生阻害薬】

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

前立腺がんの成長のためには、がんに栄養を供給する血管の成長が必要である。実際に、個々の前立腺がんで血管成長の程度を分析することで予後を推定可能である(多くの新しい血管の新生を刺激するようながんのほうが予後が劣る)。いくつかの血管新生阻害薬が開発中で、これらの薬の目的は、新しい血管の形成を阻止することで前立腺がんの成長を止めることである。

血管新生阻害薬のいくつかは、既に臨床試験で評価中である。これらの1つがサリドマイドで、既に FDAによって認可済みであり、多発性骨髄腫の治療用に使用されている。この薬が他の化学療法剤との併用で、進行性前立腺がんの患者さんを対象に臨床試験で評価中である。しかし、サリドマイドには、重要な副作用があり(便秘、過度の眠気、神経障害)、現在、この系統で副作用のより少ない薬が開発中である。

また、 bevacizumabという薬が開発中である。この薬は、進行性の結腸直腸がんの治療剤としてはFDAが既に認可済みである。前立腺がん治療用としては、進行性の前立腺がんのケースで、主として他の化学療法剤との併用で評価中である。

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【骨の痛みの治療】

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ラジオ波焼灼法(RFA)が、前立腺がんが骨の何個所かに転移したケースでの骨の痛みのコントロール用として研究されつつある。RFAでは、CTや超音波の超音波のガイド下に小さな金属棒を前立腺に入れ、これに高周波電流を流す。すると、がんが加熱され、破壊される。ラジオ波焼灼法は既に他のがん(例えば肝臓がん)に対する治療法として長年使用されているが、骨の痛みをコントロールするための使用は、比較的に新しいものである。

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§資料 B §(未記入です)



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§資料 C §(未記入です)



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§資料 D §(未記入です)



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