目次

【index】


§ 本資料作成上の原則、アドバイス §



【本資料作成上の原則】



『内容記述上の原則』

複数の資料を参考にして本資料を作成していきますが、各参考資料の内容を無理にまとめることはせず、原則として参考資料ごとに全て併記しておきます。重複したり、場合によっては資料間で矛盾しているように思われる場合があるかも知れませんが、データを残すことを重視しました。


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『薬の名称について』

薬の名称は、英語の一般名で記述します(世界的なルールでは、英語の一般名が最も正式で、どこへ行っても確実に通用する名称です)。カタカナ名や、商品名については、本サイトの化学療法剤各論のページなどを参考にしてください。


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【アドバイス】

現在化学療法を受けておられるかたは、どのような薬が使われているのか、常に医者に確認されることを強くお勧めします。現状を把握しておけば、いろいろな戦略を自分で立てることができます。治療の内容を知っておけば、それ以外にも本当に多くの場面で役に立ちます。


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§ 疾患名=急性骨髄性及び骨髄単球性白血病(Acute myelocytic and myelomonocytic leukemia) §

急性骨髄性及び骨髄単球性白血病(Acute myelocytic and myelomonocytic leukemia)


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§資料 A §



【資料名】

Current Meical Diagnosis & Treatment 2005 (通称 CMDT 2005と呼ばれている本)Chapter 40


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【化学療法の内容】



『現在の第一選択の治療法』



「導入療法」
併用化学療法として、cytarabine + アントラサイクリン系の化学療法剤1種類(daunorubicin又は idarubicin)を実施。急性前骨髄性白血病の治療には、tretinoin + idarubicinを実施。


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「強化療法」
高用量の cytarabineを使用。リスクの高いケース、2度目の寛解、の場合には、自家骨髄移植(パージングすることもしないこともある)又は同種骨髄移植を実施。


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『その他の有用な薬』

gemtuzumab ozogamicin(商品名 Mylotarg(R))、mitoxantrone、idarubicin、etoposide、mercaptopurine、thioguanine、azacitidine、amsacrine、methotrexate、doxorubicin、tretinoin、allopurinol、白血球除去療法(白血球アフェレーシス)、prednisone、arsenic trioxide(←この薬は、急性前骨髄性白血病の場合)


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§資料 B §



資料 Source

American Cancer Society ホームページ
原文へのリンク: 下記リンクからジャンプして、原文をお読みください。(但し、個別のページのアドレスは、変更される場合がありますので、ほとんどトップページへのリンクです。ご了解ください)
American Cancer Society のホームページ


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資料更新日付

第 1 回のまとめ: 2005 年 10 月 27 日

急性骨髄性白血病治療の流れ



【寛解導入治療】

原文へのリンク: 下記リンクからジャンプして、原文をお読みください。(但し、個別のページのアドレスは、変更される場合がありますので、ほとんどトップページへのリンクです。ご了解ください)
American Cancer Society のホームページ


記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

治療の最初の段階の目的は、検出可能な白血病を除去することである。これは通常、2 つの化学療法剤を使用して実施する。2 つの化学療法剤とは、シタラビン( ara-C )と、アントラサイクリン系の薬(ダウノルビシン、又は、イダルビシン) 1 つの併用である。場合によっては、3 つ目の薬として、6-チオグアニンを追加することもある。医者の中には、 gemtuzumab ozogamicin ( Mylotarg )を加える者もいる。

もう 1 つ追加することがある薬は、白血球の産生を刺激する薬である。顆粒球コロニー刺激因子( Neupogen 、 Leukine )と呼ばれるもので、このような薬により、化学療法の奏効度が改善されることがある。

以上のような集中的な治療は通常、入院して実施し、1 週間程度続けられる。

治療の結果、白血病細胞だけでなく、正常な骨髄細胞の大部分が破壊される。化学療法の期間中、及び、その後の数週間は、患者さんの血球数は、危険なほどに低下するため、合併症を予防するためのいろいろな手段がとられる。患者さんは通常、入院を続ける。

寛解導入が成功した場合、2〜3 週間で正常な骨髄細胞が回復し、血球の産生を開始する。また、白血病細胞が血液中に見出されない状態となる。骨髄中の芽球の割合は、5% 未満となる(芽球は、正常な骨髄中にもみられるから、問題ない)

1 週間の治療によっては寛解を導入できなかった場合、同じ治療を、さらに 1〜2 回繰り返す。寛解導入治療が成功するのは、急性骨髄性白血病の患者さんのうち、約 65% である。但し、寛解導入が成功するかどうかには、個々の患者さんの予後因子が影響する。

寛解導入治療によっては、白血病細胞はしばしば完全には破壊されず、少数の白血病細胞が残る。追加の治療である強化治療を実施しないと、再発する可能性が高い。

本コーナーの目的は、情報のありかと記事概略をご紹介することです。どうぞ本ページ冒頭のリンク先の原文をお読みください (原文内容は頻繁に改訂されており、ご紹介が間に合いません)


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【強化治療(寛解後治療)】

原文へのリンク: 下記リンクからジャンプして、原文をお読みください。(但し、個別のページのアドレスは、変更される場合がありますので、ほとんどトップページへのリンクです。ご了解ください)
American Cancer Society のホームページ


記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

強化治療の目的は、残存している白血病細胞を全て破壊し、再発を防ぐことである。

急性骨髄性白血病の強化治療の選択肢は以下のようなものである:
◇シタラビン( ara - C )による高用量化学療法を数コース実施する。
◇他家(ドナー)幹細胞移植
◇自家幹細胞移植

高用量の強化治療が導入治療と異なるのは、化学療法剤として、通常シタラビン( ara - C )だけを使用する点である。シタラビンは、5 日間にわたり、非常に高用量で投与する。これを、1 回、又は、2 回行う。この治療の実施後 4 年の時点で、40% の患者さんは、白血病の徴候を示さない。

もう一つの治療アプローチは、幹細胞移植である。患者さんはまず、非常に高用量の化学療法を受け、骨髄細胞を全て破壊する。次に、血液細胞の産生を回復させるため、自家、又は、他家幹細胞移植を受ける。

3 つの選択肢(高用量化学療法、他家幹細胞移植、自家幹細胞移植)のどれが最も良い強化治療法であるかについては、結論が出ていない。これらの方法はそれぞれ、長所と欠点とを持っている。

個々の患者さんに最も適した強化治療法を勧めるうえで、医者は以下の要因を考慮する:

◇寛解導入のために実施された化学療法のコース数: 複数コースを必要としていた場合には、より集中的な治療法(幹細胞移植など)を勧めることがある。
◇兄弟姉妹や、組織型が一致するドナーの有無: 組織型が十分に一致するドナーが存在する場合、他家幹細胞移植が選択肢となる。
◇患者さん自身から、白血病細胞を含まない骨髄細胞を採取できる可能性: 腫瘍医が、患者さんは寛解状態であると判断した場合、自家幹細胞移植が選択肢となる。患者さんの骨髄や末梢血から採取した幹細胞はパージ処理(残っている白血病細胞を除去する操作)をして、再発のリスクを低くする。
◇不利な予後因子の有無: 特定の染色体の変化、白血球数が非常に高い、骨髄異形成症候群から変化した急性骨髄性白血病、別のガンに対する治療後の発症、中枢神経系への拡大、といった要因があるかどうかである。これらの予後因子がある場合には、より攻撃的な治療(幹細胞移植のような)が勧められることがある。
◇患者さんの年齢: より高齢の患者さんは、幹細胞移植に伴う副作用に耐えられないかも知れない。
◇患者さんの希望: 患者さんと医者との間で、生活の質の問題に関して討議すべき多くの事項がある。一つの重要事項は、他家幹細胞移植をした場合の、早期の死亡の可能性である。その他、多くの事項について、患者さんと医者との間で討議が必要である。

急性骨髄性白血病の治療法としての幹細胞移植の有用性については、議論が続いている。医者の中には、患者さんが幹細胞移植に耐えるのに十分なほどに健康であり、組織適合のドナーが存在する場合には、他家幹細胞移植により、最高の生存チャンスが得られると考える者がいる。しかし、他の者は、そのようなことについては、研究による決定的な結論が得られていないと考える。他家幹細胞移植を受けた患者さんは、一般により若く、より良好な健康状態であった人たちが多いため、たとえ生存が改善されていたとしても、それは、他家幹細胞移植が原因ではなかったのかも知れない。つまり、これらの人たちは、標準的な高用量化学療法だけでも同様に好結果を得ていた可能性がある、というわけである。

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【維持治療】

原文へのリンク: 下記リンクからジャンプして、原文をお読みください。(但し、個別のページのアドレスは、変更される場合がありますので、ほとんどトップページへのリンクです。ご了解ください)
American Cancer Society のホームページ


記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

過去に於いては、急性骨髄性白血病の最も良い治療方法は、上述のような、短期間の”爆発的”な集中的な治療であると考えられていた。

しかし、最近ドイツで実施された 800 人以上の患者さんを組込んだ臨床試験に於いて、寛解導入治療や強化治療の後に、低用量の化学療法を 3 年間実施したほうが、より良い治療結果が得られることが示された。

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急性前骨髄球性白血病( M3 亜型)の治療

原文へのリンク: 下記リンクからジャンプして、原文をお読みください。(但し、個別のページのアドレスは、変更される場合がありますので、ほとんどトップページへのリンクです。ご了解ください)
American Cancer Society のホームページ


記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

急性前骨髄球性白血病( APL )(急性骨髄性白血病の亜型の一つ)を早期に発見して、治療をすることは、重要である。何故なら、APL では、重症の血栓形成、又は、出血が起きることがあるからである。この合併症は通常、凝血阻止薬(血液シンナー)を投与することにより、予防したり治療することが可能である。その他の治療法として、血小板輸血や、その他の血液製剤の輸血、といった方法がある。近代的な治療を実施する場合には、APL の治療を開始しさえすれば、出血はあまり問題ではない。

急性前骨髄球性白血病( APL )の治療が通常の急性骨髄性白血病の治療と異なるのは、化学療法剤に加えて、化学療法剤ではない薬である全トランス型レチノイン酸( ATRA )(ビタミン A の類縁体)も使用する点である。APL の寛解導入は、 ATRA だけでも通常は可能であるが、化学療法(アントラサイクリン系の化学療法剤{ダウノルビシンかイダルビシン})も併用したほうが、最良の結果が得られる。

ATRA と、他の亜型の急性骨髄性白血病治療のために使用される化学療法剤とを併用すれば、APL の寛解は通常得ることができる。しかし、副作用は異なる。何故なら、ATRA 使用に伴う「レチノイン酸症候群」が起きることがあるからである。この症候群は、生命に関わることもあり、呼吸障害が起きることがある(肺への体液貯留、低血圧、腎障害、重症の浮腫、による)。

強化治療としては通常、2 コース以上の化学療法(通常はアントラサイクリン系化学療法剤による)を実施し、次いで、維持療法として、ATRA による維持治療(少なくとも 1 年間)を実施する。医者の中には、更に 1 年間の、低用量化学療法( 6-メルカプトプリンの錠剤)を追加することを勧める者もいる。

以上の治療により、70〜90% の患者さんが治癒する。

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難治性、再発性の AML への対応

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記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

急性骨髄性白血病が再発する場合、最も多い再発個所は、骨髄と血液である。時によっては、脳や脊髄液が再発個所となることもあ(この場合には、脊髄液の中へ化学療法剤を直接投与して治療する)。

初回の治療によって白血病を消失できない場合、更に治療をしても、より奏効しにくい(新しい薬を使用してもそうである)。一旦白血病が消失してから再発した場合は、再度の寛解導入は可能である(但し、多くの医者は、この寛解は、一時的なものであると考えている)。このような場合には、大部分の医者は、寛解導入化学療法に続く幹細胞移植を考慮する。

通常の亜型の急性骨髄性白血病の場合、gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg)が一定の(とくにより高齢の)患者さんでの再発の治療用に使用されてきた。これにより、若干の患者さんで寛解を導入できる。

再発性の急性前骨髄球性白血病のケースの 20〜30% に於いて、三酸化ヒ素という新しい薬が使用可能である。この薬は非常に効果的である。或る臨床試験によれば、全ての患者さんが寛解を得ることができ、4 名中 3 名で、寛解が少なくとも 2 年間持続した。この薬の副作用として、心臓の刺激伝導系へのダメージがある。従って、心電図によるモニターが必要である。治療が成功した場合には、高用量化学療法と幹細胞移植が勧められることがある。

再発が繰り返されたり、白血病が消失しない場合には、究極的には化学療法はあまり有用ではない。幹細胞移植を選択しない場合には、臨床試験への参加が適当であることがある。

上記のことができない場合、白血病の症状の緩和に注力することが重要である。医者は、(白血病を根絶するのでなく)白血病の進行を遅らせる目的で、あまり集中的でない化学療法を勧めることがある。白血病は骨髄内で成長するため、痛みの原因となることがある。このような痛みは、適切な鎮痛薬で解消することが重要である。

その他の白血病の症状としては、血球数の低下と疲労感である。これらの問題に対応するためには、薬や輸血が必要となることがある。抑うつ状態は珍しくなく、抗うつ薬が奏効する。吐き気や食欲不振は、薬や高カロリーの食品サプリメントで治療可能である。感染症は、抗生物質で治療されることがある。

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化学療法の副作用

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American Cancer Society のホームページ


記事のおおまかな内容: 上記のホームページの該当ページには、大略以下のような内容が書かれています。

化学療法では、抗ガン化学療法剤を静脈注射、筋肉注射、脳脊髄液への注射、経口服用、によって投与し、ガン細胞を殺したりコントロールする。抗ガン化学療法剤は、(脳脊髄液への注射以外は)血液中に入り、身体の全ての個所へ到達する。従って、化学療法は、広範囲に拡大したガン(白血病のような)に対する治療法として有効である。

急性骨髄性白血病に対する初回の化学療法では、2 種類、又は、3 種類の化学療法剤を、約 1 週間にわたって投与する。

抗ガン化学療法剤は、急速に分裂する細胞を特異的に攻撃する。これらの薬が有用であるのは、ガン細胞は、正常細胞に比較して、分裂している状態の時間が長いためである。

しかし、正常な細胞でも、特定の細胞(骨髄、口や腸の粘膜、毛包、などの細胞)は、消耗した細胞を置き換えるために、常に分裂が必要である。従って、このような細胞は、化学療法剤によって最も影響を受けやすい。その結果、副作用が起きる。

これらの副作用は、薬のタイプ、投与量、投与期間の長さ、によって異なる。化学療法剤使用に伴う副作用としては以下のようなものがある:
◇脱毛
◇口内炎
◇感染リスクの増大(白血球不足による)
◇軽度の切り傷やケガによる出血やアザ(血小板の不足による)
◇疲労感、息切れ(赤血球の不足による)
◇食欲不振、吐き気、嘔吐(これらの副作用は、部分的には、腸の細胞へのダメージによって起きるが、特定の化学療法剤の場合には、脳内の、食欲や嘔吐をコントロールしている領域へ影響が及ぶことによっても起きることがある)

これらの副作用は通常、一時的なもので、治療を止めれば消失する。

副作用の問題がある場合は、治療チームに告げること。何故なら、副作用を軽減するための方法がしばしば存在するからである。例えば、吐き気や嘔吐を予防したり軽減するために、制吐剤を化学療法剤と一緒に投与することがある。また、成長因子( G-CSF、GM-CSF、など)を使用して、白血球を増やして感染のリスクを低下させることがある。これらの薬は害になることが少ない(過去に於いては、何らかの害があるのではないかと懸念されていたが)と考えられ、急性骨髄性白血病に対する化学療法のときにしばしば使用される。

治療期間中に、白血球数が非常に低下しているような場合には、感染のリスクを低下させる必要があり、細菌への曝露を注意深く避ける必要がある。治療中には以下の注意が必要である:

◇非常に注意深く手を洗うこと。
◇生で未調理の果物、野菜、その他の食物を避けること(細菌を含んでいる場合がある)
◇生花や、植物を避けること(カビを含んでいる場合がある)
◇他の人たちが、患者さんと接触する前に、他の人たちが手を確実に洗うようにさせること。
◇人混みや、病気の人たちを避けること(外科用のマスクをつければ、若干の保護になる)

時によっては、患者さんに抗生物質を投与して、感染を予防することがある。この目的で最もよく使われるのは、トリメトプリムとスルファメトキサゾール( Bactrim あるいは Septra )の併用である。これらの抗生物質で、肺炎を予防できる。ウィルス感染や、真菌の感染を予防するための薬も投与することがある。
血小板数が低下している場合は、血小板輸血をすることがある(出血の予防のためである)。また、赤血球数低下による息切れや極端な疲労感の治療のために、薬を投与したり、赤血球輸血を実施することがある。
腫瘍崩壊症候群は、化学療法によって白血病細胞が大量、急速に破壊されるときに起きることがある副作用である。細胞が破壊されるときに、細胞の内容物が血中に放出され、腎臓、心臓、神経系、などに影響を与えることがある。この副作用を予防するため、十分な液体を補給したり、薬を使うことがある。重炭酸塩、アロプリノール、rasburicase 、などである。(これらの薬は、白血病細胞から放出された物質を身体が処理するのを助ける)

化学療法剤によって直接障害を受けることがある臓器として、腎臓、肝臓、精巣、卵巣、脳、心臓、肺、などがある。注意深くモニターすれば、このような副作用が起きることは稀である。

重大な副作用が起きた場合は、化学療法剤の用量を減らしたり、化学療法を中止せねばならないことがある(少なくとも一時的に)。注意深いモニターと、化学療法剤の用量調節は重要である。何故なら、臓器に対する副作用の中には、恒久的なものがあるからである。

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§資料 C §



§資料 D §